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2006.08.10 Thu
1:29:300
医師の「ヒヤリ・ハット」事例、平成17年に18万件 1760件「命に影響」 - 産経新聞

他の新聞では、1760件が命に影響のある事故だったという
記述がなかったので、気になって原文を見てしまいました。


126ページ、図表Ⅱ-2-23に、「1760」という数字を
見つけることができました。

そこには、「患者への影響は大きい」とされた
事故件数が1760と記されているのみで、
「命に影響」という表現は多少恣意的な気も(^_^;)


で、これがハインリッヒの法則に従うのかどうか
気になったんで、計算してみました。

ハインリッヒの法則というのは、

1の重大事故に対し、
29の軽微な事故があり、
300のヒヤリ・ハットがあるという経験則です。

ヒヤリ・ハットというのは、事故にはいたらなかったものの、
文字通り、ヒヤリとした、もしくはハッとしたケースのことです。
(英語でも、hiyari-hattoというらしい。)

んで、今回のデータで見てみると、

・重大な事故が1760件
 (患者への影響は大きい)
・軽微な事故が20104+6104=26208件
 (患者への影響は小さいor中程度)
・ヒヤリ・ハットが128744件
 (間違いが実施されたが、患者に影響がなかった)


1760を1をすると、

重大な事故:軽微な事故:ヒヤリ・ハット≒1:15:73

となります。


ヒヤリ・ハットは報告されないものもたくさんありそうですが、
割合的には重大事故って多いのかも。



ま、これ以上分析しようとすると、過去のデータはどうだとか、
外国ではどうだとか、いろいろめんどくさそうですね。

やりませんけど。

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